LESIÓN NASAL

1. TRAUMATISMOS NASALES
La nariz, debido a su localización en la parte más central de la cara, por estar expuesta y no protegida, representa el lugar más común de fractura luego de producirse un trauma facial.
La fractura de la pirámide nasal aislada es pocas veces reconocida y diagnosticada por el médico general, a menos que se presente una fractura abierta, con desplazamiento marcado del septum nasal, o que existan signos y síntomas de un hematoma septal.

1.1. Síntomas y signosLos síntomas y signos de mayor prevalencia en un trauma facial son:
• Dolor o hipersensibilidad de la zona
• Equimosis
• Epistaxis
• Crepitación ósea
• Obstrucción nasal
• Edema
• Deformidad (depresión nasal, laterorrinia, desviación del septum nasal)

Por lo general se trata de pacientes que entran por sus propios medios a la consulta y con el antecedente de haber sufrido un accidente o lesión deportiva horas antes de la consulta.
Los datos más importantes que el médico debe obtener al interrogar al paciente son:
• Tiempo transcurrido después del trauma
• Presencia de epistaxis, cuantificación y cese espontáneo
• Presencia de obstrucción nasal posterior al trauma
• Antecedentes patológicos de importancia

Los aspectos clínicos a observar son:
• Intensidad del dolor
• Grado de obstrucción nasal
• Grado de edema nasal
• Grado de deformidad nasal, y si ésta es reciente o antigua
• Síntomas neurológicos asociados

Se debe realizar la prueba de rinoscopía anterior, ayudados por un espéculo nasal y un frontoluz. Rayos X (fronto-naso placa) son de gran utilidad. Otras pruebas a realizarse pueden ser procedimientos endoscópicos y posteriormente pruebas rinométricas.

1.2. ClasificaciónCon los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen clínico se puede clasificar al trauma nasal en:
1. Trauma nasal simple
2. Trauma nasal con fractura: Desplazada o no, cerrada o abierta, de pirámide nasal y/o septum nasal.
3. Hematoma septal secundario al trauma.

1.3. ManejoE1 manejo depende de la complejidad del trauma, pero se puede proceder con este protocolo:
1. Analgésicos tipo Acetaminofén 500 mg cada 6 horas
2. Antiinflamatorios: Piroxicam 20 mg/día o Ibuprofeno 200-600 mg/día
3. Posición semisentada
4. Hielo local

Se puede proceder al taponamiento anterior, el cual sirve para detener la epistaxis, como también de sostén interno.
Se debe volver a evaluar al paciente posteriormente, y al momento de detectar una anomalía como una fractura, se procede a la corrección del defecto con una técnica abierta o cerrada.
En caso de detección de signos y síntomas tales como aumento progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstrucción nasal debe sospecharse de la presencia de un hematoma y/o absceso septal, el cual debe ser drenado quirúrgicamente y administrar antibióticos de amplio espectro.
En casos de fractura abierta y complicada se debe hacer una irrigación y limpieza cuidadosa de la herida.
El debridamiento debe ser bastante conservador, limitándose a la remoción de las partículas extrañas y tejidos no viables. La herida se puede suturar quirúrgicamente y se deben dar antibióticos de amplio espectro.

2. FORÚNCULOS NASALESEl forúnculo nasal es una lesión eritematosa endurecida e hinchada, causada por especies de Stafilococcus coagulasa positivo al afectar los folículos pilosos del vestíbulo nasal. Se pueden presentar áreas de necrosis, supuración y trabeculación en el área inf1amada. Hay predisposición a la producción de esta lesión en pacientes portadores del germen en la nariz y pliegues cutáneos.

Las lesiones se inician habitualmente en los folículos pilosos, donde forman pequeña pústulas con una base eritematosa que en pocos días comprometen el tejido celular subcutáneo, hasta producir un centro necrótico que drena pus; una vez evacuado involuciona en varios días.
El drenaje venoso de la punta nasal hacia el seno cavernoso a través de la vena angular y venas oftálmicas podría crear una tromboflebitis con trombosis, lo cual puede complicar la vida del paciente.

2.1. TratamientoEl tratamiento debe ser agresivo, teniendo en cuenta a la evacuación quirúrgica como principal medida terapéutica y administrar antibióticos por vía sistémica, tales como dicloxacilina 200 mg/día por 15 días o usar cefalosporinas.
En vista que el cuadro tiene tendencia a ser crónico y recurrente, debe procurarse eliminar el foco de infección, por medio de la aplicación de potentes antisépticos locales (corno yodopovidona) o antibióticos tópicos (neomicina, bacitracina, polimixina) en las fosas nasales.

3. CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍAS NASALESLos cuerpos extraños son más frecuentes en niños, aunque la literatura refiere casos excepcionales en adultos(3).

3.1. SintomatologíaLos síntomas presentes son: Obstrucción nasal, cacosmia objetiva y secreción purulenta unilateral.
Los niños por lo general tienen la tendencia a introducirse durante sus juegos, objetos pequeños en las fosas nasales. Entre los objetos más comunes se encuentran canicas, plásticos, piedras, borradores, granos vegetales, botones y otros. Estos, a no ser que posean ángulos agudos, cortantes o de gran tamaño, no suelen causar molestias poco después de haber sido introducidos, pasando inadvertidos por algún tiempo.
En adultos por lo general hay el antecedente de un traumatismo nasal o de infección crónica unilateral. También se han descrito cuerpos extraños nasofaríngeos como complicación de una cirugía (fragmentos de instrumentos o pedazos de gasa).
El examen semiológico requiere una buena rinoscopía anterior. Los sitios por examinar son el vestíbulo nasal a nivel del cornete inferior, donde con más frecuencia se alojan los cuerpos extraños.
A la rinoscopía posterior se puede apreciar descarga purulenta en una sola coana.
Se deben tomar placas de Rayos X para apreciar senos paranasales, y se debe tratar en lo posible hacer cultivo de la pus obtenida.

3.2. TratamientoSe debe proceder a la extracción del cuerpo extraño mediante una pinza con garra o gancho curvo, esta extracción puede llevarse a cabo sin anestesia (en pacientes colaboradores), con ligera anestesia en adultos y con anestesia general en niños no colaboradores. Se debe valorar la consistencia y tamaño del cuerpo extraño para ver si se puede sacar entero o no.
Se debe tratar la infección secundaria (por ejemplo sinusitis maxilar) con antibióticos (penicilinas a dosis de lg/día por 10 días).
Es importante investigar otras cavidades fisiológicas en las que el niño pudo haberse introducido cuerpos extraños (vagina, oído).